施術後肌診断・画像診断相談フォーム


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    店舗情報






    お客様情報





    相談内容














    必要に応じて、以下のような資料をアップロードしてください。
    対応可能なファイル形式：PDF, JPG, PNG, DOCX, ZIP（最大5MBまで）
    ・施術後の肌の状態が分かる画像
    ・施術前後の比較画像
    ・契約書、同意書などの関連書類
    ・その他、相談内容に関する補足資料













    ※ 第一希望と第二希望までは必須、第三希望は任意です。







    ※ 第一希望と第二希望までは必須、第三希望は任意です。










    ===== 確認事項 =====


    ご入力いただいた情報をもとに、お客様のお肌の症状に合わせ、提携クリニックまたは協力医をお探しいたします。

    なお、すでにお客様にかかりつけ医がいる場合は、そちらを優先し受診してください。

    ■ご注意ください
    ・ご案内するクリニックによって、予約の要不要、受付番号を発券して順番待ちを行うクリニックがございます。
    ・診療科目や休診日により希望する地域や日時に合ったクリニックをお探しできない場合がございます。
    ・受診日は必ず店舗スタッフ同席の元、診察を行ってください。
    ・診察代金はその場でご精算ください。
    ・処方箋や再診察のある場合は医療機関に従ってください。
    ・その他、加盟店運用キット内「クリニックご利用に関する注意事項」をご確認ください。

    ■個人情報の取り扱いについて
    お預かりしたお客様の個人情報は厳重に管理し、原則としてお客様の同意なく第三者へ開示・提供いたしません。
    詳しくは、プライバシーポリシー をご確認くださいますようお願い申し上げます。


    上記内容に同意のうえ、送信します。

    不正送信対策のため、セキュリティ保護機能を導入しています。